| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Busulfan 6 mg/ml 10 ml IV Ampul | adet | 7 | | |
| 2 | Etopozid 100 mg/5 ml Ampul/Flakon | adet | 100 | | |
| 3 | Karboplatin 450 mg/45 ml 45 ml Flakon | adet | 25 | | |
| 4 | Mesna 100 mg/ml 4 ml Ampul | adet | 165 | | |
| 5 | Metotreksat 50 mg/5ml 5 ml Enjektabl Flakon | adet | 30 | | |
| 6 | Siklofosfamid 500 mg Flakon | adet | 80 | | |
| 7 | Sitarabin (Sitosin arabinosid) 1000 mg/20 ml Ampul/Flakon | adet | 130 | | |
| 8 | Vinblastin sülfat 10 mg 10 ml IV Flakon | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |