| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 185/65/R14 (Yaz) Otomobil Lastiği | adet | 4 | | |
| 2 | 215/65R16 Otomobil Lastiği (Yaz) | adet | 4 | | |
| 3 | 195/55/R16 Otomobil Lastiği (Yaz) | adet | 4 | | |
| 4 | 175/65/R14 Otomobil Lastiği (Yaz) | adet | 4 | | |
| 5 | 100/90R 19 Motorsiklet Ön Lastiği | adet | 2 | | |
| 6 | 130/80R 17 Motorsiklet Arka Lastiği | adet | 2 | | |
| 7 | 2,75/90R 18 Motorsikelt Ön Lastiği | adet | 1 | | |
| 8 | 90/90R18 Motorsiklet Arka Lastiği | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |