| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Panoramik Film Isırma Çubuğu Kılıfı | adet | 6.000 | | |
| 2 | Dental Fosfor Kılıfı No:2 | adet | 6.000 | | |
| 3 | Hasta Önlüğü | rulo | 300 | | |
| 4 | Post Core Çivisi | paket | 20 | | |
| 5 | Döner Kanal Eğesi | paket | 150 | | |
| 6 | Ayna Sapı | adet | 500 | | |
| 7 | Ayna Başı | adet | 1.500 | | |
| 8 | Amalgam Fulvarı | adet | 500 | | |
| 9 | Ekskavatör | adet | 600 | | |
| 10 | Siman Spatülü | adet | 200 | | |
| 11 | Siman Fulvarı | adet | 500 | | |
| 12 | Ölçü Kaşığı Metal Dişli Alt No:2 | adet | 100 | | |
| 13 | Ölçü Kaşığı Metal Dişli Üst No:2 | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |