| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TORBA SİLİKON KAPLI OZON TEDAVİSİ İÇİN | adet | 50 | | |
| 2 | BAKTERİ FİLTRESİ OZON TEDAVİSİ İÇİN | adet | 100 | | |
| 3 | OZON ENJEKTÖRÜ 50 ML | adet | 200 | | |
| 4 | OZON ENJEKTÖRÜ 100 ML | adet | 50 | | |
| 5 | OTOTRANSFÜZYON SETİ | adet | 500 | | |
| 6 | OZON ENJEKTÖRÜ 20 ML | adet | 500 | | |
| 7 | LUER LOCK KONNEKTÖR KELEBEK SET NO:19 | adet | 500 | | |
| 8 | OZON ENJEKTÖRÜ 10 ML | adet | 1.000 | | |
| 9 | SODYUM SİTRAT | adet | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |