| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM TIBBİ GAZLAR | | | | |
| 1 | SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN % 99,5 SAFLIK | kilogram | 900.000 | | |
| 2 | SIVILAŞTIRILMIŞ KARBONDİOKSİT GAZI % 99,99 SAFLIK | kilogram | 550 | | |
| 3 | SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN ( N2) GAZI % 99,99 SAFLIK 40 LT. LİK | kilogram | 1.000 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99 | kilogram | 2.500 | | |
| 5 | SENTETİK KURU HAVA | metreküp | 60 | | |
| | | | 1. KISIM TIBBİ GAZLAR Toplam Tutar | |
| 2. KISIM OKSİJEN GAZI (TÜP) | | | | |
| 1 | OKSİJEN GAZI % 99,9 SAFLIK ( TÜP) | metreküp | 53.800 | | |
| | | | 2. KISIM OKSİJEN GAZI (TÜP) Toplam Tutar | |
| 3. KISIM KÖMÜR (CEVİZ, FINDIK) - ODUN | | | | |
| 1 | CEVİZ KÖMÜR | kilogram | 195.500 | | |
| 2 | FINDIK KÖMÜR | kilogram | 621.000 | | |
| 3 | ODUN | kilogram | 41.650 | | |
| | | | 3. KISIM KÖMÜR (CEVİZ, FINDIK) - ODUN Toplam Tutar | |
| 4. KISIM SOBA VE SOBA MALZEMELERİ | | | | |
| 1 | SOBA | takım | 16 | | |
| 2 | SOBA KOVASI | adet | 124 | | |
| 3 | SOBA KOVA IZGARASI | adet | 57 | | |
| | | | 4. KISIM SOBA VE SOBA MALZEMELERİ Toplam Tutar | |
| 5. KISIM DOĞALGAZ | | | | |
| 1 | DOĞALGAZ | santimetreküp | 2.810.892 | | |
| | | | 5. KISIM DOĞALGAZ Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |