| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARTİKÜLASYONLU KİLİTLİ POLİMER KLİPS APLİKATÖRÜ -XLABSORBE OLMAYAN POLİMER KLİPS ENDOSKOPİK APLİKATÖRÜ XL | adet | 50 | | |
| 2 | LAPAROSKOPİK DİSEKTÖR AÇILI ÇOK KULLANIMLIK LAPAROSKOPİK DİSEKTÖR 5 MM | adet | 20 | | |
| 3 | LAPAROSKOPİK EĞRİ MAKAS ÇİFT ETKİLİ 5 MM733 CM LAPAROSKOPİK MAKAS MONOPOLAR | adet | 20 | | |
| 4 | LAPAROSKOPİK HOOK | adet | 20 | | |
| 5 | LAPAROSKOPİK DÜZ GRASPİNG (KAVRAMA) FORSEPSİ 5MM/33-35CM LAPAROSKOPİK GRASPER,BABCOCK 5MM | adet | 20 | | |
| 6 | CİLT İŞARETLEME KALEMİ- İNCE UÇ CİLT İŞARETLEME KALEMİ- İNCE UÇ | adet | 100 | | |
| 7 | SAKŞIN-İRRİGASYON SET 5MM/33-34 CM ASPİRASYON,İRRİGASYON SETİ,LAPAROSKOPİK,KOTERSİZ,5MM (SAKŞIN) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |