| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Cenaze Kimlik Kartı - İpli (100 Mm X 97 Mm Önlü Arkalı ) | adet | 500 | | |
| 2 | Enjeksiyon Onam Belgesi (A4 Boyutunda 100 Yaprak Koparmalı ) | cilt | 100 | | |
| 3 | Kuduz Aşısı Defteri (En 174 Mm Xboy 242 Mm - Önlü Arkalı - 100 Yaprak - Deri Ciltli) | adet | 10 | | |
| 4 | Kuduz Aşısı Kartı Katlanır (Açık En 202 Mm X Boy 142 Mm Kapalı En 101 Mm X Boy 142 Mm ) | adet | 2.000 | | |
| 5 | Narkotik Defteri (A4 Boyutunda - Önlü Arkalı - 100 Yaprak - Deri Ciltli) | adet | 50 | | |
| 6 | Odyogram Formu (Otokopi Dahil 100 Yaprak - A4 Boyutunda Koparmalı) | cilt | 50 | | |
| 7 | Ortopedi Hekimliği Bulgu Formu (A4 Boyutunda 100 Yaprak Koparmalı ) | cilt | 50 | | |
| 8 | Post-Op Derleme Odası Hasta İzleme Formu (Otokopi Dahil 100 Yaprak - A4 Boyutunda Koparmalı) | cilt | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |