| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LAPAROSKOPİK KLİP ATICI ORTA-BÜYÜK BOY 10 MM | adet | 100 | | |
| 2 | TROKAR 5 MM | adet | 50 | | |
| 3 | SANTRAL VENÖZ KATETER ÜÇ LÜMENLİ, 7F 16 CM | adet | 120 | | |
| 4 | GÖZ PEDİ STERİL | adet | 2.000 | | |
| 5 | GÖĞÜS TÜPÜ NO:12 | adet | 50 | | |
| 6 | GÖĞÜS TÜPÜ NO:16 | adet | 50 | | |
| 7 | TRAKEOSTOMİ KANÜLÜ BALONLU NO:7,5 | adet | 20 | | |
| 8 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 6 F | adet | 100 | | |
| 9 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 8 F | adet | 100 | | |
| 10 | ENTERAL BESLENME POMPA SETİ, TORBALI | adet | 4.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |