| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÇİFT LÜMENLİ PEDİATRİK SİLİKON KALICI SANTRAL VENÖZ KATATER 7F (HICKMAN) | adet | 10 | | |
| 2 | ÇİFT LÜMENLİ SİSTOMETRİ KATETERİ (HAVALI) | adet | 200 | | |
| 3 | GÖĞÜS ŞİŞESİ 700 CC (PEDİATRİK)(270002385) | adet | 100 | | |
| 4 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ KANÜLÜ PEDİATRİK LARGE (AİRWO) | adet | 30 | | |
| 5 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ KANÜLÜ PEDİATRİK SMALL (AİRWO) | adet | 30 | | |
| 6 | NAZAL YÜKSEK AKIŞ KANÜLÜ PEDİATRİK MEDİUM (AİRWO) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |