| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TEKERLEKLİ SANDALYE ARKA TEKERLEĞİ | adet | 20 | | |
| 2 | TEKERLEKLİ SANDALYE ÖN TEKERLEĞİ | adet | 100 | | |
| 3 | TEKERLEKLİ SANDALYE SIRTLIĞI | adet | 10 | | |
| 4 | TEKERLEKLİ SANDALYE CİVATA ARKA TEKERLEK VİDASI | adet | 40 | | |
| 5 | TEKERLEKLİ SANDALYE ÖN TEKERLEK ÇATALI | adet | 20 | | |
| 6 | HASTA TAŞIMA SANDALYESİ FREN TELİ | adet | 50 | | |
| 7 | TEKERLEKLİ SANDALYE CİVATA ÖN TEKERLEK VİDASI | adet | 40 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |