| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLIAXIAL VIDA | adet | 6 | | |
| 2 | TORAKOLOMBER POSTERİOR DİNAMİK ROD COCR/ TİTANYUM | adet | 2 | | |
| 3 | TORAKOLOMBER POSTERİOR ROD-ROD TRANSVERS KONNEKTÖR TİTANYUM, AÇILANDIRILABİLİR | adet | 1 | | |
| 4 | ÇİPS/GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, (KRANÇ) CRUNCH-KOLLAJEN, 30-59,9 CC/30000-59999 MM³ (HG1040) | adet | 1 | | |
| 5 | LOMBER, İNTERBODY KAFES(CAGE), DİSTRACTABLE/EXPANDABLE, PEEK, TLIF | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |