| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sodyum klorür 0.9 % 250 ml Solüsyon PE/PP/PVC/ İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (setsiz) | adet | 3.000 | | |
| 2 | Tikagrelor 90 mg Film Tablet/Tablet | adet | 560 | | |
| 3 | Valproat sodyum 333 mg + Valproik asit 145 mg Uzatılmış Salımlı Film tablet | adet | 300 | | |
| 4 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film tablet/tablet | adet | 300 | | |
| 5 | Ampisilin 500 mg Flakon | adet | 500 | | |
| 6 | Ampisilin 1 mg Flakon | adet | 200 | | |
| 7 | Magnezyum hidroksit 100 & 100 g Toz | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |