| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİPROPİLEN MEŞ (MESH) 10(±2)X15(±2)CM | adet | 50 | | |
| 2 | TROKAR 10 MM | adet | 30 | | |
| 3 | SERUM SETİ 20G LUER LOCK | adet | 20.000 | | |
| 4 | MESANE ASKISI | adet | 10 | | |
| 5 | EPOKSİREZİN ESASLI KANAL DOLGU PATI | adet | 10 | | |
| 6 | SODYUM HİPOKLORİT ÇÖZELTİSİ (250 ML) | adet | 30 | | |
| 7 | ÇİNKO FOSFAT SİMAN | adet | 6 | | |
| 8 | MATRİKS BANDI, OTOMATİK MATRİKS TABANCASI İÇİN | adet | 8 | | |
| 9 | Bağlama Penset | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |