| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Metzenbaum Makas Eğri Uzun | adet | 10 | | |
| 2 | Doku forsepsi penset | adet | 10 | | |
| 3 | Portegü Needle holder | adet | 3 | | |
| 4 | Atravmatik Damar Forsepsi | adet | 2 | | |
| 5 | Cerrahi Amaçlı Tas/kap | adet | 12 | | |
| 6 | Mikro Alligator Forseps | adet | 3 | | |
| 7 | Halsted Mosquito Forseps | adet | 2 | | |
| 8 | Metzenbaum Makas Kısa | adet | 3 | | |
| 9 | Silikon Çim | adet | 12 | | |
| 10 | Tel Sepet | adet | 12 | | |
| 11 | Konteynır | adet | 12 | | |
| 12 | Konteynır Kapak | adet | 12 | | |
| 13 | Forseps Penset | adet | 3 | | |
| 14 | Atravmatik Damar Forsepsi | adet | 10 | | |
| 15 | Portegü Needle Holter | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |