| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN LİKİT %99.5 SAFLIK | kilogram | 1.265.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI (5,10,40,50 Lt'lik Tüp Dolumu Halinde Teslim) %99,7 SAFLIK | metreküp | 23.550 | | |
| 3 | OKSİJEN GAZI (1,2,4,10 Lt'lik Tüp Dolumu Halinde Teslim) %99,7 SAFLIK | metreküp | 3.374 | | |
| 4 | AZOT PROTOKSİT (N20) GAZI %99,0 SAFLIK | kilogram | 7.349 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ KARBONDİOKSİT %99,9 SAFLIK | kilogram | 1.023 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) %99.95 SAFLIK | kilogram | 1.800 | | |
| 7 | MEDİKAL KURU HAVA (4 Lt'lik Pin Index vanalı Tüp Dolumu Halinde Teslim) | adet | 15 | | |
| 8 | MEDİKAL KURU HAVA (10 Lt'lik Pin Index vanalı Tüp Dolumu Halinde Teslim) | adet | 15 | | |
| 9 | SENTETİK - KURU HAVA | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |