| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ERİŞKİN YOĞUN BAKIMLAR GÜNLÜK HASTA TAKİP FORMU | adet | 200.000 | | |
| 2 | SERUM ETİKETİ | adet | 1.000.000 | | |
| 3 | İLAÇ VE POMAT ETİKETİ | adet | 750.000 | | |
| 4 | MODEL DOSYA | adet | 50.000 | | |
| 5 | KADIN DOĞUM ACİL HASTA DEĞERLENDİRME VE TAKİP FORMU | adet | 50.000 | | |
| 6 | YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 60.000 | | |
| 7 | YENİDOĞAN NABIZ OKSİMETRE TARAMA FORMU | adet | 15.000 | | |
| 8 | PEDİATRİK HASTA GÜNÜBİRLİK YATAN HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU | adet | 300 | | |
| 9 | PEDİATRİ YOĞUN BAKIMLAR HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 20.000 | | |
| 10 | ÇOCUK PSİKİYATRİ SERVİSİ HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 10.000 | | |
| 11 | ÇOCUK CERRAHİ SERVİSİ GÜNÜBİRLİK YATAN HASTA TANILAMA VE TAKİP FORMU | adet | 5.000 | | |
| 12 | ÇOCUK HASTANESİ ANESTEZİ HASTA TAKİP FORMU | adet | 14.000 | | |
| 13 | ÇOCUK KVC YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | adet | 1.000 | | |
| 14 | KVC YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 15.000 | | |
| 15 | KDC ANESTEZİ RAPORU | adet | 8.000 | | |
| 16 | ANESTEZİ TAKİP FORMU | adet | 50.000 | | |
| 17 | YETİŞKİN PALYATİF BAKIM MERKEZİ HASTA İZLEM FORMU | adet | 6.000 | | |
| 18 | KORONER YOĞUN BAKIM HEMŞİRE GÖZLEM FORMU | adet | 20.000 | | |
| 19 | FİZİK TEDAVİ HASTANE TANITIM KİTAPÇIĞI (KATALOG) | adet | 400 | | |
| 20 | FİZİK TEDAVİ HASTANE TANITIM KİTAPÇIĞI KATALOG (İNGİLİZCE) | adet | 150 | | |
| 21 | FİZİK TEDAVİ HASTANE TANITIM BROŞÜRÜ | adet | 5.000 | | |
| 22 | HASTA TRANSFER LİFTİ KULLANIM BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 23 | DÜŞMELERİN ÖNLENMESİ HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ | adet | 1.000 | | |
| 24 | KEMOTERAPİ BİLGİLENDİRME KİTAPÇIĞI | adet | 5.000 | | |
| 25 | ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI KLİNİĞİ HASTALIKLARI KLİNİĞİ HASTA DOSYASI ETİKETİ | adet | 7.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |