| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LARENGOSKOP SETİ MİLLER | adet | 1 | | |
| 2 | HORTUMLU HASTA ISITMA SİSTEMİ | adet | 2 | | |
| 3 | KAPALI KAFA PEDİ YETİŞKİN | adet | 2 | | |
| 4 | AT NALI KAFA PEDİ PEDİATRİK | adet | 2 | | |
| 5 | PRONE KAFA PEDİ YETİŞKİN | adet | 4 | | |
| 6 | PRONE KAFA PEDİ PEDİATRİK | adet | 4 | | |
| 7 | TOPUK PEDİ | çift | 4 | | |
| 8 | KOL BAĞI | adet | 10 | | |
| 9 | MAGİL PENSE | adet | 4 | | |
| 10 | ROLL BOARD | adet | 1 | | |
| 11 | STETESKOP | adet | 2 | | |
| 12 | KOMPRESÖRLÜ NEBÜLİZATÖR CİHAZI | adet | 1 | | |
| 13 | AMELİYAT MASASI POZİSYON JEL PEDİ | adet | 4 | | |
| 14 | DUVAR TİPİ ASPİRATÖR | adet | 15 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |