| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FOSFOMYCİN DİSODİUM SALT TOZ BESİYERİ | gram | 1 | | |
| 2 | GLUCORE 6 PHOSPHATE DEYYDROGENASE SALT | miligram | 200 | | |
| 3 | ROTAVİRÜS-ADENOVİRÜS ANTEJENİ (KASET TEST-DIŞKIDA) | test | 2.000 | | |
| 4 | CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE TOKSİN A+B ANTİJEN KİTİ | kutu | 20 | | |
| 5 | GRUBER WİDAL TO ( 50 ML ) | şişe | 10 | | |
| 6 | GRUBER WİDAL TH ( 50 ML ) | şişe | 10 | | |
| 7 | GRUBER WİDAL BO ( 50 ML ) | şişe | 10 | | |
| 8 | GRUBER WİDAL AO ( 50 ML ) | şişe | 10 | | |
| 9 | GRUBER WİDAL AH ( 50 ML ) | şişe | 10 | | |
| 10 | GRUBER WİDAL BH ( 50 ML ) | şişe | 10 | | |
| 11 | SEFOTAKSİM E TEST 50STRİP / KUTU | kutu | 1 | | |
| 12 | SEFTRİAKSON TEST 50STRİP / KUTU | kutu | 1 | | |
| 13 | VDRL RPR KARBON TEST | test | 1.000 | | |
| 14 | CAM VİDALI KAPAKLI TÜP (16X125 MM) | adet | 3.000 | | |
| 15 | KURUTMA KAĞIDI | kutu | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |