| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kompozit Dolgu –A1 | adet | 20 | | |
| 2 | Kompozit Dolgu –A2 | adet | 20 | | |
| 3 | Kompozit Dolgu –A3 | adet | 20 | | |
| 4 | Akışkan Işınlı Kompozit (A1) | adet | 20 | | |
| 5 | Akışkan Işınlı Kompozit (A2) | adet | 20 | | |
| 6 | Akışkan Işınlı Kompozit (A3) | adet | 20 | | |
| 7 | Işınlı Kompozit Dolgu Set Halinde | adet | 2 | | |
| 8 | Kalsiyum Hidroksit Patı | adet | 5 | | |
| 9 | Kompomer Dolgu | adet | 2 | | |
| 10 | Alveol Tedavisinde Kullanılan Pat | adet | 3 | | |
| 11 | Bonding Ajan | adet | 5 | | |
| 12 | Işıkla Sertleşen Rezinle Güçlendirilmiş Kalsiyum Silikat İçerikli Pulpa Örtme Materyali | adet | 10 | | |
| 13 | Kompozit Bitirme Ve Polisaj Disk Seti | adet | 4 | | |
| 14 | Periodontal Sond | adet | 2 | | |
| 15 | Şeffaf Bant | adet | 5 | | |
| 16 | Spongoston Sünger 50 Lik | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |