| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TİTANYUM KİLİTSİZ TÜM BOYLAR (ÇAP 2,0 MM ± 0,1 MM)(OR5180) FİKSASYON VİDASI | adet | 12 | | |
| 2 | PLAK- KİLİTSİZ- DÜZ/KOMPRESYON (2-4 DELİKLİ) (OR5420) MİNİ PLAK (4 DELİKLİ DÜZ PLAK) | adet | 2 | | |
| 3 | PLAK - KİLİTSİZ- DÜZ/KOMPRESYON- BARLI (2-4 DELİKLİ) (OR5440) MİNİ PLAK (4 DELİKLİ BARLI PLAK) | adet | 2 | | |
| 4 | PLAK - KİLİTSİZ- DÜZ/KOMPRESYON- (5-10 DELİKLİ) (OR5460) MİNİ PLAK (6 DELİKLİ DÜZ PLAK) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |