| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LARİNGOSKOP BLADE NO:4 EĞRİ YETİŞKİN | adet | 13 | | |
| 2 | LARİNGOSKOP BLADE NO:3 EĞRİ YETİŞKİN | adet | 14 | | |
| 3 | LARİNGOSKOP BLADE NO:2 EĞRİ YETİŞKİN | adet | 5 | | |
| 4 | LARİNGOSKOP BLADE NO:1 DÜZ YETİŞKİN | adet | 5 | | |
| 5 | LARİNGOSKOP BLADE NO:0 EĞRİ YETİŞKİN | adet | 5 | | |
| 6 | LARİNGOSKOP BLADE NO:2 DÜZ PEDİATRİK | adet | 1 | | |
| 7 | LARİNGOSKOP BLADE NO:1 DÜZ PEDİATRİK | adet | 1 | | |
| 8 | LARİNGOSKOP BLADE NO:0 DÜZ PEDİATRİK | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |