| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BETAFİX | adet | 40 | | |
| 2 | 5 CC LİK ENJEKTÖR | kutu | 1 | | |
| 3 | BRANÜL (1 MAVİ,1 PEMBE) | kutu | 2 | | |
| 4 | ETİL ALKOL | litre | 10 | | |
| 5 | BATİCON | litre | 10 | | |
| 6 | STERİL GAZ KOMPRES(7,5X 7,5 4 KAT) | adet | 300 | | |
| 7 | NİTRİL MUAYENE ELDİVENİ MAVİ PUDRASIZ (50 PAKET L,50 PAKET M) | paket | 100 | | |
| 8 | RULO SARGI BEZİ | adet | 50 | | |
| 9 | SEDYE ÖRTÜSÜ | adet | 50 | | |
| 10 | DİSTİLE SU | litre | 5 | | |
| 11 | ALET VE ENDOSKOPİ DEZENFEKTANI | litre | 30 | | |
| 12 | ATEŞ ÖLÇER TEMASSIZ | adet | 2 | | |
| 13 | PULSEOKSİMETRE | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |