| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA DOSYASI DAHİLİ KLİNİKLER İÇİN | adet | 15.000 | | |
| 2 | HASTA DOSYASI UYKU KLİNİĞİ İÇİN | adet | 1.000 | | |
| 3 | HASTA DOSYASI GÜNÜBİRLİK | adet | 15.000 | | |
| 4 | HASTA DOSYASI DOĞUM-LOĞUSA KLİNİĞİ İÇİN | adet | 7.000 | | |
| 5 | HASTA DOSYASI CERRAHİ KLİNİKLER İÇİN | adet | 40.000 | | |
| 6 | HASTA DOSYASI ÇOCUK KLİNİKLERİ İÇİN | adet | 6.000 | | |
| 7 | HASTA DOSYASI (EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ İÇİN) | adet | 5.000 | | |
| 8 | MR TOMOGRAFİ İSTEK BELGESİ | cilt | 5.000 | | |
| 9 | ULTRASON İSTEK BELGESİ | cilt | 4.000 | | |
| 10 | TAŞIT GÖREV EMRİ | cilt | 50 | | |
| 11 | ACİL SERVİS HASTA TAKİP FORMU | adet | 900.000 | | |
| 12 | İDRAR KÜLTÜRÜ DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 13 | EXUDA KÜLTÜRÜ DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 14 | KAN KÜLTÜRÜ DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 15 | AMELİYATHANE KAYIT DEFTERİ | adet | 100 | | |
| 16 | YOĞUN BAKIM HASTA TAKİP FORMU | cilt | 750 | | |
| 17 | ODYOGRAM KAGIDI | cilt | 700 | | |
| 18 | REÇETE | cilt | 8.000 | | |
| 19 | NARKOTİK İLAÇ TESLİM DEFTERİ | adet | 75 | | |
| 20 | ANESTEZİ ONAM FORMU | cilt | 1.500 | | |
| 21 | PATOLOJİ İSTEK FORMU | cilt | 500 | | |
| 22 | ENDOSKOPİ İSTEM FORMU | cilt | 500 | | |
| 23 | KAN TESLİM DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 24 | KAN GRUBU DEFTERİ | adet | 15 | | |
| 25 | ARŞİV DOSYA ZARFI | adet | 75.000 | | |
| 26 | KIRMIZI YÜKSEK RİSK ETİKETİ | adet | 300 | | |
| 27 | FİZİK TEDAVİ KARTI | adet | 10.000 | | |
| 28 | POLİKLİNİK KAYIT DEFTERİ | adet | 150 | | |
| 29 | GÖZLÜK REÇETESİ | cilt | 200 | | |
| 30 | EKG (RİTİM) HOLTER TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 120 | | |
| 31 | TANSİYON HOLTER TETKİK İSTEM FORMU | cilt | 120 | | |
| 32 | KAN ŞEKERİ TAKİP KARTI | adet | 5.000 | | |
| 33 | ANNE SÜTÜ FORMU | adet | 3.000 | | |
| 34 | EMZİRME FORMU | adet | 3.000 | | |
| 35 | LAKTOSYON POLİKLİNİĞİ FORMU | adet | 3.000 | | |
| 36 | YDHB HASTA TAKİP FORMU | cilt | 100 | | |
| 37 | ZİMMET DEFTERİ | adet | 50 | | |
| 38 | NARKOTİK İLAÇLAR DEVİR TESLİM DEFTERİ | adet | 3 | | |
| 39 | HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | adet | 250 | | |
| 40 | KIRMIZI REÇETEYE TABİİ İSTEM FORMU | cilt | 150 | | |
| 41 | PSİKİYATRİ HEMŞİRE NÖBET TESLİM DEFTERİ | cilt | 5 | | |
| 42 | EGZERSİZ STRES (EFOR TESTİ) AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU | cilt | 120 | | |
| 43 | KALP KATETERIZASYONU VE ANJİYOĞRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ | adet | 5.000 | | |
| 44 | ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ HASTA TAKİP VE TEDAVİ FORMU | cilt | 30 | | |
| 45 | ENJEKSİYON UYGULAMALARI BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU | cilt | 300 | | |
| 46 | AGTE FORMU | takım | 3.000 | | |
| 47 | DENVER II TÜRKİYE STANDARDİZASYONU FORMU | adet | 1.000 | | |
| 48 | OKİ 332 YAZICI TONERİ | takım | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |