| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Lidokain Hidroklorür+Epinefrin baz 20mg/ml+0,0125mg/ml Enjeksiyonluk Çözelti 2ml | Ampul | 600 | | |
| 2 | Artikain Hidroklorür+Epinefrin Hidroklorür 40mg/ml+6mcg/ml Enjeksiyonluk Çözelti 2ml | Ampul | 100 | | |
| 3 | Amalgam Kapsül (50li) | paket | 10 | | |
| 4 | Endomotor uyumlu kanal eğesi (6li Asorti) | kutu | 4 | | |
| 5 | Kanal eğesine uyumlu gutta percha (6 çeşit asorti, 100lü kutu) | kutu | 3 | | |
| 6 | Dental Kanal Patı (13,5gr çift tüplü) | adet | 1 | | |
| 7 | Klorheksidin Glukonat %2 250ml kanal irrigrasyon çözeltisi | adet | 1 | | |
| 8 | Aeratör Frezi (20 Sarı Labut, 10 Sarı fissür, 20 Kırmızı Rond, 20 Kırmızı fissür, 20 Kırmızı alev Uçlu, 10 Ters Konik) | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |