| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Otomatik Enjektör İçin Tek Kullanımlık Basınçlı Bağlantı Kablosu (Line) | adet | 1.000 | | |
| 2 | Hemodiyaliz İçin Arter- Ven Seti Pediatrik | adet | 40 | | |
| 3 | Diyalizör Sentetik Membran 0.8-0.9 M | adet | 40 | | |
| 4 | Dispersif Viscoelastik Madde %3'lük | adet | 100 | | |
| 5 | 2.8 mm Fako Slit Knife | adet | 100 | | |
| 6 | Steril Oftalmik Örtü (Tek Poşlu Drep) | adet | 200 | | |
| 7 | Aspirasyon Seti | adet | 600 | | |
| 8 | Aspirayon Kateteri 8 FR | adet | 2.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |