| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM | | | | |
| 1 | POMPA ENJEKTORU ICIN SEFFAF UZATMA HATTI(LINE) | adet | 195.000 | | |
| 2 | POMPA ENJEKTORU ICIN ISIGA DIRENCLI UZATMA HATTI(LINE) | adet | 11.000 | | |
| 3 | POMPA ENJEKTORU ISIGA DIRENCLI 50 CC | adet | 10.000 | | |
| 4 | POMPA ENJEKTORU SEFFAF 50 CC | adet | 270.000 | | |
| | | | 1.KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | INFUZYON SETI (TEKLI) | adet | 82.000 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |