| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON" | adet | 100 | | |
| 2 | ALJİNAT ÖLÇÜ MADDESİ 500 (±50) GR POŞET | adet | 50 | | |
| 3 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 14 F | adet | 30 | | |
| 4 | TRİPAN MAVİSİ | adet | 15 | | |
| 5 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 18 F | adet | 30 | | |
| 6 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 12 F | adet | 20 | | |
| 7 | AKUPUNKTUR İĞNESİ VÜCUT İÇİN ÇELİK TÜPLÜ 0.25X25MM STERİL | adet | 1 | | |
| 8 | POLİGLİKOLİK ASİT( % 90 ) LAKTİK ASİT( % 10 ) (POLİGLAKTİN 910) (PGLA) NO: 6/0 8 (±1) MM 1/4 (ÇİFT) SPATÜL 45 CM | adet | 12 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |