| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. GRUP | | | | |
| 1 | TCI UYGULAMASI İÇİN ENJEKTÖRLÜ İNFÜZYON POMPASI | adet | 12 | | |
| | | | 1. GRUP Toplam Tutar | |
| 2. GRUP | | | | |
| 1 | İRİGASYON SİSTEMİ CİHAZI | adet | 1 | | |
| | | | 2. GRUP Toplam Tutar | |
| 3. GRUP | | | | |
| 1 | CERRAHİ TULYUM FİBER LAZER (TFL) CİHAZI | adet | 1 | | |
| | | | 3. GRUP Toplam Tutar | |
| 4. GRUP | | | | |
| 1 | HFO'LU YENİDOĞAN VENTİLATÖR CİHAZI | adet | 10 | | |
| | | | 4. GRUP Toplam Tutar | |
| 5. GRUP | | | | |
| 1 | ÜST DÜZEY 3D GÖRÜNTÜLEME MODÜLÜ | adet | 1 | | |
| | | | 5. GRUP Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |