| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LAPAROSKOPİK KLİP ATICI 10MM | adet | 30 | | |
| 2 | LAPAROSKOPİK DİSEKTÖR 50MM | adet | 20 | | |
| 3 | LAPAROSKOPİK GRASPER,DÜZ 5MM | adet | 20 | | |
| 4 | LAPAROSKOPİK GRASPER,FARE DİŞLİ 5MM | adet | 20 | | |
| 5 | LAPAROSKOPİK GRASPER,TİMSAH DİŞLİ 5MM | adet | 20 | | |
| 6 | LAPAROSKOPİK MAKAS,MONOPOLAR 5MM | adet | 20 | | |
| 7 | BIÇAKLI TROKAR,STANDART 5MM | adet | 50 | | |
| 8 | BSS SOLÜSYON ,500CC,PLASTİK | adet | 100 | | |
| 9 | PGLA NO:0 35MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |