| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SODYUM FLORUR JEL (DİŞ İÇİN) | adet | 3 | | |
| 2 | GEÇİCİ DOLGU(DİŞ İÇİN) | adet | 3 | | |
| 3 | KOMPOZİT CİLA PASTASI 4 GRAM (DİŞ İÇİN) | adet | 3 | | |
| 4 | IŞIKLA POLİMERİZE OLAN MİKROHİBRİT KOMPOZİT DOLGU SETİ (DİŞ İÇİN) | set | 2 | | |
| 5 | KENDİNDEN PATLI CİLA FIRÇASI (DİŞ İÇİN) | paket | 1 | | |
| 6 | POLİSAJ FIRÇASI KIL (DİŞ İÇİN) | paket | 2 | | |
| 7 | POLİSAJ LASTİĞİ (DİŞ İÇİN) | paket | 2 | | |
| 8 | FLORLU TEMİZLEME VE PARLATMA PASTASI (DETERTRAJ SONRASI) | adet | 3 | | |
| 9 | EV TİPİ BEYAZLATMA KİTİ (DİŞ İÇİN) | set | 2 | | |
| 10 | DİŞ BEYAZLATMA SETİ OFİS TİPİ (DİŞ İÇİN) | set | 3 | | |
| 11 | SAKŞIN (DİŞ İÇİN) | paket | 5 | | |
| 12 | ENJEKTÖR DENTAL | adet | 750 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |