| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Koruyucu Ayakkabı (Yazlık) | çift | 72 | | |
| 2 | Koruyucu Ayakkabı (Kışık) | çift | 72 | | |
| 3 | Koruyucu Pantolon (Yazlık) | adet | 72 | | |
| 4 | Koruyucu Pantolon (Kışık) | adet | 72 | | |
| 5 | Koruyucu Tişört (Yazlık) | adet | 72 | | |
| 6 | Koruyucu Tişört (Kışlık) | adet | 72 | | |
| 7 | Koruyucu Gömlek (Kışlık) | adet | 72 | | |
| 8 | Koruyucu Yelek (Kışık) | adet | 39 | | |
| 9 | Koruyucu Mont (Kışık) | adet | 72 | | |
| 10 | Korucuyu Şapka Kep Bere Vb. | adet | 60 | | |
| 11 | Koruyucu Yağmurluk | adet | 33 | | |
| 12 | Koruyucu Bot | çift | 60 | | |
| 13 | Koruyucu Eldiven | çift | 60 | | |
| 14 | Koruyucu Reflektörlü İkaz Yeleği | adet | 60 | | |
| 15 | Koruyucu Sırt Çantası | adet | 33 | | |
| 16 | Korucu Gözlük veya Yüz Siperliği | adet | 33 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |