| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99.5 SAFLIK (OKSİJEN GAZI(LİKİT OKSİJEN)) | kilogram | 2.150.000 | | |
| 2 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 1.800 | | |
| 3 | KURU HAVA GAZI (KURU HAVA) | metreküp | 1.150 | | |
| 4 | OKSİJEN GAZI (GAZ OKSİJEN) | metreküp | 5.750 | | |
| 5 | PROTOKSİT AZOT GAZI | kilogram | 3.150 | | |
| 6 | SIVI AZOT GAZI | kilogram | 3.900 | | |
| 7 | OKSİJEN GAZI (GAZ OKSİJEN.ADSH) | metreküp | 650 | | |
| 8 | AZOT PROTOKSİT GAZI (AZOT PROTOKSİT GAZI.ADSH) | kilogram | 65 | | |
| 9 | OKSİJEN GAZI (GAZ OKSİJEN.ÇDH ve SDH) | metreküp | 32.500 | | |
| 10 | AZOT PROTOKSİT GAZI (AZOT PROTOKSİT GAZI.ÇDH ve SDH) | kilogram | 25 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |