| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMOSTATİK KLEMP G 237.00 | adet | 15 | | |
| 2 | TENEKULUM TEK DİŞLİ | adet | 5 | | |
| 3 | PENSET DİŞSİZ | adet | 5 | | |
| 4 | MOSQUİTO PENS DÜZ | adet | 5 | | |
| 5 | ALÇI AYIRICI P 600.00 | adet | 5 | | |
| 6 | ALİGATOR HANDLE (ELCEK) R 375.00 | adet | 10 | | |
| 7 | BAYONET TİP PENSET D 167.01 | adet | 20 | | |
| 8 | PENSET DİŞLİ | adet | 10 | | |
| 9 | OVER PENSİ | adet | 5 | | |
| 10 | CERRAHİ MAKAS DÜZ | adet | 10 | | |
| 11 | ALÇI MAKASI C 654.00 | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |