| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASİT ETCHİNG JEL | adet | 3 | | |
| 2 | SARI KUŞAK FREZ 0.14 ALEV UÇ | paket | 5 | | |
| 3 | SİYAH FİSSÜR FREZ | paket | 5 | | |
| 4 | YEŞİL KUŞAK FREZ 0.12 ROND UÇ | paket | 10 | | |
| 5 | YEŞİL KUŞAK FREZ 0.14 ROND UÇ | paket | 10 | | |
| 6 | DENTAL AHŞAP KAMA TÜM BOYLAR | paket | 3 | | |
| 7 | KAVİTRON UCU | adet | 20 | | |
| 8 | KOMPOZİT CİLA LASTİĞİ | adet | 20 | | |
| 9 | BÖBREK MATRİKS | kutu | 15 | | |
| 10 | PETRİ KUTUSU TEK BÖLGELİ | adet | 2 | | |
| 11 | IŞIKLA SERTLEŞEN ANTERİOR KOMPOZİT | adet | 2 | | |
| 12 | IŞIKLA SERTLEŞEN POSTERİOR KOMPOZİT | adet | 10 | | |
| 13 | BOND | adet | 4 | | |
| 14 | SİMAN CAMI | adet | 2 | | |
| 15 | BRİNİSUVAR (BURNİSHER) | adet | 15 | | |
| 16 | SİMAN FULVARI. | paket | 20 | | |
| 17 | JENSEN FURKASYON DAVYESİ | adet | 10 | | |
| 18 | SARI KUŞAK FREZ 0.14 LABUT UÇ | adet | 5 | | |
| 19 | SİYAH KUŞAK FREZ 0.12 ROND UÇ | adet | 10 | | |
| 20 | SİYAH KUŞAK FREZ 0.14 ROND UÇ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |