| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | STANDART YAMA ALLERJENİ 10 LUK POLYROPYLEN DAMLALIK ŞİŞELER | adet | 1 | | |
| 2 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENI (R39 YABANİ OT 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 3 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ R60 AĞAÇ KARIŞIMI 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 4 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ 36-EV AKARI 1 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 5 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ 42-EV AKARI 2 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 6 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ 507-İNGİLİZ ÇİMİ 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 7 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ 561-ADİ HUŞ 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 8 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ 572-KAVAK 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 9 | PRİCK SOLUNUM ALLERJENİ 613 SELVİ 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 10 | PRİCK GIDA ALLERJENİ 85-YULAF 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 11 | PRİCK GIDA ALLERJENİ 112A- ŞEFTALİ 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 12 | PRİCK GIDA ALLERJENİ 133 KEREVİZ 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 13 | PRİCK GIDA ALLERJENİ 213 TAVUK 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 14 | PRİCK GIDA ALLERJENİ 239-Y.BEYAZI 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| 15 | PRİCK GIDA ALLERJENİ 152E-FINDIK 2-3 ML ŞİŞE | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |