| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | UTERINE MANİPULATÖR UÇ SARI RENK | adet | 2 | | |
| 2 | UTERINE MANİPULATÖR UÇ EFLATUN RENK | adet | 2 | | |
| 3 | UTERINE MANİPULATÖR UÇ BEYAZ RENK | adet | 4 | | |
| 4 | UTERINE MANİPULATÖR UÇ MAVİ RENK | adet | 6 | | |
| 5 | UTERINE MANİPULATÖR UÇ YEŞİL RENK | adet | 6 | | |
| 6 | UTERINE MANİPULATÖR UÇ TURUNCU RENK | adet | 2 | | |
| 7 | VAJİNAL BALON VE SERVİKAL KAP 2.5 CM | adet | 2 | | |
| 8 | VAJİNAL BALON VE SERVİKAL KAP 3 CM | adet | 2 | | |
| 9 | VAJİNAL BALON VE SERVİKAL KAP 3.5 CM | adet | 4 | | |
| 10 | VAJİNAL BALON VE SERVİKAL KAP 4 CM | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |