| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | VASKÜLER SİLİKON ASKI (BAĞLAMA İÇİN) 2,5(±0.5)MM X 50CM | adet | 100 | | |
| 2 | VASKÜLER SİLİKON ASKI (BAĞLAMA İÇİN) 0.3(±0.5)CMX40CM | adet | 100 | | |
| 3 | VASKÜLER SİLİKON ASKI (BAĞLAMA İÇİN) 0.5(±0.5)CMX56CM | adet | 100 | | |
| 4 | VASKÜLER SİLİKON ASKI (BAĞLAMA İÇİN) 0.1(±0.5)CMX56CM | adet | 100 | | |
| 5 | VASKÜLER SİLİKON ASKI (BAĞLAMA İÇİN) 2(±0.5)CMX75CM | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |