| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AERATÖR BAŞLIĞI | adet | 2 | | |
| 2 | AERATÖR YAĞI | adet | 1 | | |
| 3 | AERATÖR İÇİN ELMAS ALEV UÇLU KOMPOZİT BİTİRME FREZİ | adet | 50 | | |
| 4 | ALJİNAT | paket | 20 | | |
| 5 | ASİT TEL | adet | 5 | | |
| 6 | BOL | adet | 5 | | |
| 7 | C TİPİ SİLİKON 1.ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 1 | | |
| 8 | C TİPİ SİLİKON 2.ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 1 | | |
| 9 | C TİPİ SİLİKON KATALİZÖR | adet | 1 | | |
| 10 | CAM GODE | adet | 5 | | |
| 11 | FLOR JEL | adet | 1 | | |
| 12 | KAVİTRON UCU | adet | 50 | | |
| 13 | KOMPOZİT BİTİM LASTİĞİ | adet | 50 | | |
| 14 | KLİNİK PİYASEMEN | adet | 2 | | |
| 15 | POLİSAJ PATI | paket | 5 | | |
| 16 | YENGEÇ MATRİKS BANDI | paket | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |