| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TRANSOBTURATUAR MESANE ASKISI (TOT) | adet | 50 | | |
| 2 | EMİLEBİLEN HEMOSTATİK JELATİN SÜNGER TAMPON 80(±5)X50(±5)X10(±5)MM | adet | 400 | | |
| 3 | ATRAVMATİK İPEK NO:2/0 30 (±5) MM 3/8 KESKİN 75 CM 26MM OLACAK | adet | 300 | | |
| 4 | POLİGLİKOLİK ASİT( % 90 ) LAKTİK ASİT( % 10 ) (POLİGLAKTİN 910) (PGLAR) RAPİD NO: 3/0 25 (±5) MM 3/8 KESKİN 75 CM 26MM OLACAK | adet | 360 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |