| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | GUTTA PERCHA - AÇILI | kutu | 150 | | |
| 2 | PAPER POİNT 15-40 | kutu | 160 | | |
| 3 | CAM İYONOMER KAİDE SİMANI TİP 1 | kutu | 10 | | |
| 4 | KALSİYUM HİDROKSİT VE İODOFORM İÇEREN KANAL DOLGU MATERYALİ | adet | 15 | | |
| 5 | HARD FREZ CANAVAR TİP BÜYÜK BOY | adet | 20 | | |
| 6 | RULO PAMUK, DENTAL, ORTA | paket | 80 | | |
| 7 | DENTAL SAKŞIN (TÜKÜRÜK EMİCİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | paket | 100 | | |
| 8 | AKRİLİK TAKIM DİŞ 28 LİK | takım | 150 | | |
| 9 | DENTAL BEYAZ ALÇI | kilogram | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |