| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL KOMPONENT-BAĞ KESEN- ÇİMENTOLU-CoCr/TİTANYUM-KAPLAMASIZ | adet | 1 | | |
| 2 | TIBIAL KOMPONENT-KENDİNDEN STEMLİ/KANATLI/VİDALI/PEGLİ SABİT ÇİMENTOLU-CoCr/TİTANYUM-KAPLAMASIZ | adet | 1 | | |
| 3 | TIBIAL İNSERT- SABİT BAĞ KESEN HYPERFLEX- UHMW POLİETİLEN | adet | 1 | | |
| 4 | BONE PASTA, KOLLAJEN KARIŞIK/ CRUNCH-KOLLAJEN/ ENJEKTE EDİLEBİLİR JEL | adet | 2 | | |
| 5 | CHİPS/GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, CRUNCH-KOLLAJEN 20-29,9 cc/20000-29999 mm3 | adet | 1 | | |
| 6 | CHİPS/GRANÜL, SPONGİOZ, BLOK-SPONGİOZ, CRUNCH-KOLLAJEN 30-59,9cc/30000-59999 mm3 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |