| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASETİLSALİSİK ASİT 300MG ENTERİK KAPLI TABLET | adet | 500 | | |
| 2 | SORBİTOL 480 MG / G + TRİSODYUM SİTRAT DİHİDRAT 90 MG / G + GLİSERİN 350 MG / G 10 G LAVMAN | adet | 500 | | |
| 3 | LEVETİRASETAM 500 MG / 5 ML 5 ML IV FLAKON | adet | 700 | | |
| 4 | FENTANİL 50 MCG / SAAT TRANSDERMAL FLASTER | adet | 100 | | |
| 5 | MİSOPROSTOL 200 MCG TABLET | adet | 1.988 | | |
| 6 | MUPİROSİN 2 % 15 G MERHEM / POMAD | adet | 60 | | |
| 7 | BASİTRASİN 500 IU / G + NEOMİSİN SÜLFAT 5 MG / G 5 G GÖZ POMADI | adet | 100 | | |
| 8 | FENTANİL 25 MCG / SAAT TRANSDERMAL FLASTER | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |