| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | S49-190-1:9 Sol Makas Sağ ve Sol Yaslanma ve Dil Rayı Seti | adet | 2 | | |
| 2 | S49-190-1:9 Sağ Makas Sağ ve Sol Yaslanma ve Dil Rayı Seti | adet | 2 | | |
| 3 | S49-190-1:9 Sağ Makas Göbeği | adet | 1 | | |
| 4 | S49-190-1:9 Sol Makas Göbeği | adet | 1 | | |
| 5 | S49-190-1:9 Makas Çapraz Mono Blok Kruvazmanı | adet | 1 | | |
| 6 | S49-60-1:6 Sağ Makas (Göbek, Dil Rayı, Tavşan Ayakları Tam Set) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |