| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99.5 SAFLIK | kilogram | 760.000 | | |
| 2 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK | metreküp | 23.500 | | |
| 3 | AZOT PROTOKSİT (N20) GAZI %99.0 SAFLIK | kilogram | 6.700 | | |
| 4 | SIVI AZOT (NİTROJEN) GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 2.500 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 | kilogram | 1.200 | | |
| 6 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU (10 LİTRELİK) | adet | 1.370 | | |
| 7 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU (2 LİTRELİK) | adet | 1.250 | | |
| 8 | OKSİJEN TÜPÜ GAZ DOLUMU (5 LİTRELİK) (KÜVÖZ İÇİN) | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |