| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEDİKAL OKSİJEN TÜPÜ (50 lt.Su Hacimli)" | adet | 150 | | |
| 2 | MEDİKAL OKSİJEN TÜPÜ (10 lt.Su Hacimli) | adet | 40 | | |
| 3 | MEDİKAL OKSİJEN TÜPÜ (5 lt.Su Hacimli) | adet | 35 | | |
| 4 | MEDİKAL AZOT PROTOKSİT TÜPÜ (50 lt.Su Hacimli) | adet | 100 | | |
| 5 | MEDİKAL AZOT N2 TÜPÜ (50 lt.Su Hacimli) | adet | 2 | | |
| 6 | MEDİKAL KURU HAVA G TÜPÜ (50 lt.Su Hacimli) | adet | 40 | | |
| 7 | MEDİKAL KARBONDİOKSİT TÜPÜ (50 lt.Su Hacimli) | adet | 12 | | |
| 8 | MEDİKAL MİX.TÜPÜ (50 lt.Su Hacimli) | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |