| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KIŞLIK PANTOLON (EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 5 | | |
| 2 | UZUN KOLLU PENYE(EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 5 | | |
| 3 | MONTGOMER(EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 2 | | |
| 4 | KAZAK(EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 5 | | |
| 5 | KIŞLIK YELEK(EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 2 | | |
| 6 | SPOR AYAKKABI(EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | çift | 5 | | |
| 7 | YAZLIK PANTOLON (EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 5 | | |
| 8 | YAZLIK KISA KOLLU PENYE(EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ) | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |