| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tıbbi Oksijen Gazı %99.5 Saflık | metreküp | 78.420 | | |
| 2 | Tıbbi Oksijen Likit Gaz %99.5 Saflık | kilogram | 2.880.000 | | |
| 3 | Tıbbi Nitrojen/Azot Likit %99.99 Saflık | litre | 3.050 | | |
| 4 | Tıbbi Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık | kilogram | 1.827 | | |
| 5 | Tıbbi Azot Peroksit Gazı %99.0 Saflık | kilogram | 9.100 | | |
| 6 | Embriyolojik İnkübasyon Cihazı Azot Gazı %99.99 Saflık | litre | 1.500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |