| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SPANÇ RADYOPAKSIZ 7,5(±2) CM X 7,5(±2) CM NON STERİL (2'li paket şeklinde) | paket | 180.000 | | |
| 2 | SPANÇ RADYOPAKSIZ 7,5(±2) CM X 7,5(±2) CM NON STERİL (5'li paket şeklinde) | paket | 480.000 | | |
| 3 | SPANÇ RADYOPAKSIZ 7,5(±2) CM X 7,5(±2) CM NON STERİL (10'lu paket şeklinde) | paket | 420.000 | | |
| 4 | SPANÇ RADYOPAKLI 7.5(±2) CM X 7.5(±2) CM NON STERİL (10'lu paket şeklinde) | paket | 360.000 | | |
| 5 | SPANÇ RADYOPAKLI 7,5*15CM NON STERİL (10'lu paket şeklinde) | paket | 180.000 | | |
| 6 | SPANÇ RADYOPAKSIZ 5(±2) CM X 5(±2) CM NON STERİL(8 KAT) (2'li paket şeklinde) | paket | 150.000 | | |
| 7 | SPANÇ RADYOPAKSIZ 7,5(±2) CM X 7,5(±2) CM NON STERİL (5'li paket şeklinde) | paket | 150.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |