| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İntravenöz Kanül Portlu Mavi No:22 | adet | 5.000 | | |
| 2 | Foley Sonda İki Yollu Latex No:16 | adet | 400 | | |
| 3 | Nazal Tampon Havayolsuz | adet | 50 | | |
| 4 | Nebül Maskesi Yetişkin Hazneli | adet | 300 | | |
| 5 | Ven Valfi İkili | adet | 1.200 | | |
| 6 | Ağız Bakım Seti | adet | 50 | | |
| 7 | Monokanaliküler Entübasyon Seti Kilitli Monoka | adet | 10 | | |
| 8 | Ven Valfi Tekli | adet | 600 | | |
| 9 | Aspirasyon Sondası No:16 | adet | 300 | | |
| 10 | Trokar Bıçaklı 5 mm Standart | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |