| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SIKLOPENTOLAT GÖZ DAMLASI %1 5 ml Şişe | şişe | 40 | | |
| 2 | TROPIKAMID GÖZ DAMLASI,ÇÖZELTİ % 0.5 5 ml Şişe | adet | 100 | | |
| 3 | MAGNEZYUM SÜLFAT HEPTAHİDRAT IV INFUZYON İÇİN ÇÖZELTİ 40 g/1000 ML 1000 ml torba - setsiz | adet | 200 | | |
| 4 | MAGNEZYUM SÜLFAT HEPTAHİDRAT IV INFUZYON İÇİN ÇÖZELTİ 4 g/100 ML 100 ml torba - setsiz | adet | 200 | | |
| 5 | KARBAKOL SOLUSYON 0,1 mg/ml 1x1,5 ml flakon | adet | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |